En cas de litige d'ordre médical entre un assuré et la sécurité sociale, la mise en œuvre d'une expertise médicale est obligatoire.

Qui est concerné ?

Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM.

La décision contestée doit concerner les situations médicales suivantes :

  • état ou prise en charge thérapeutique de la personne concernée (par exemple la date de consolidation en cas d'accident du travail),

  • état de santé d'un enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale.

Si la décision contestée porte sur les questions médicales suivantes, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité :

  • état ou degré d'invalidité,

  • état d'inaptitude au travail,

  • état d'incapacité permanente au travail.

la CPAM et la Carsat peuvent aussi prendre l'initiative de demander une expertise médicale.

Comment faire la demande ?

Forme

Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre CPAM contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec AR.

Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation, ainsi que le nom et l'adresse de votre médecin traitant.

cpam Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Délai

Vous disposez d'un délai d'un mois à partir de la date de notification de la décision contestée.

Examen de la demande 

Désignation du médecin expert

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'ARS).

La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise et un protocole définissant la mission qui lui est confiée.

Examen médical

L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.

Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Conclusion et rapport d'expertise

L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.

Décision de la caisse

La CPAM se prononce au vu des conclusions de l'expert et vous notifie sa décision dans les 15 jours qui suivent.

Coût

Les frais d'expertise sont à la charge de votre CPAM.

Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à votre charge.

Voies de recours

Si vous contestez la décision prise par votre caisse à la suite de l'expertise, vous pouvez saisir la commission de recours amiable (CRA).

vous devez exécuter la décision de la caisse même si vous faites un recours auprès de la CRA.

sadresser

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)


savoir-plus

Pour en savoir plus

Mis à jour le 29 janvier 2018 par direction de l'information légale et administrative (premier ministre) Informations fournies sans garantie d'exactitude par le portail service-public.fr
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez notre politique de confidentialité et l'utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptés à vos centres d'intérêts.
Choisissez les types de cookies que vous acceptez :
  • sont indispensables au bon fonctionnement de notre site
  • vous permettent d'accéder à votre espace personnel en toute sécurité
  • ne recueillent aucune information personnelle
  • nous permettent d'optimiser notre site et de détecter d'éventuels problèmes techniques
  • nous permettent de recueillir des informations anonymes à propos de vos visites sur notre site
  • ne sont jamais utilisés à des fins commerciales
  • enregistrent vos préférences selon vos visites précédentes sur notre site
  • permettent à nos partenaires de vous fournir des offres et publicités selon vos centres d'intérêt