Les personnes à la charge d'un assuré social peuvent bénéficier des remboursements de soins en maladie et maternité à condition d'être rattachées à l'assuré en qualité d'ayants droit.

Bénéficiaires

Personne vivant en couple avec l'assuré

Les personnes suivantes peuvent bénéficier de la qualité d'ayants droit :

  • époux ou épouse de l'assuré, même séparé de corps, mais non divorcé, à condition de ne pas exercer d'activité et de ne pas relever d'un régime obligatoire de sécurité sociale à un autre titre,

  • personne vivant en couple sans être marié avec l'assuré (union libre ou pacte civil de solidarité (Pacs)) à condition d'être à sa charge effective, totale et permanente.

Autres membres de la famille

Les ascendants, descendants, alliés ou collatéraux peuvent bénéficier de la qualité d'ayants droit à une double condition :

  • vivre sous le toit de l'assuré social,

  • se consacrer aux travaux de ménage et à l'éducation d'au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l'assuré social.

Personne vivant chez l'assuré (le cohabitant)

Toute personne vivant chez l'assuré social depuis au moins 1 an et qui est à sa charge totale, effective et permanente, peut bénéficier de la qualité d'ayant droit.

Un assuré social ne peut avoir qu'une seule personne ayant droit à ce titre.

Formulation de la demande

La demande de rattachement peut être effectuée à tout moment auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré sur le formulaire cerfa 14411*01 :

  • l'assuré indique les ayants droit à lui rattacher (lorsqu'il y a plusieurs assurés et ayants droit au sein d'un même foyer, tous les ayants droit sont rattachés au même assuré).

  • la personne souhaitant être rattachée à l'assuré atteste sur l'honneur sa qualité d'ayant droit.

Le formulaire indique les pièces justificatives à joindre, selon la situation individuelle des personnes concernées.

Versements des prestations

Qualité d'ayant droit autonome

Sauf s'il s'y oppose, l'ayant droit de l'assuré social est identifié de manière autonome par l'organisme d'assurance maladie.

L'organisme d'assurance maladie de l'assuré lui remet un document attestant de sa qualité d'ayant droit autonome.

Il dispose d'une carte Vitale et le remboursement de ses soins est effectué sur son compte bancaire.

En cas d'absence de demande de rattachement

Dans ce cas, les prestations sont dues à l'assuré du foyer qui effectue la 1ère demande de remboursement de soins.

Au cas où l'assuré perd sa qualité d'assuré social

Dans ce cas, les prestations sont dues :

  • à l'autre assuré lorsque le foyer compte 2 assurés,

  • à celui qui est désigné d'un commun accord ou qui effectue la 1ère demande de remboursement de soins, lorsqu'il existe plusieurs assurés au sein du même foyer.

Perte de la qualité d'ayant droit

Certains événements peuvent faire perdre à la personne rattachée sa qualité d'ayant droit.

Toutefois, elle peut conserver ses droits aux prestations en nature des assurances maladie et maternité, sous certaines conditions.

Situation

Maintien des droits (assurance maladie et maternité)

Séparation (couple marié)

Le conjoint séparé conserve la qualité d'ayant droit tant que le mariage n'est pas dissout (divorce, décès).

Divorce

Le conjoint divorcé conserve ses droits :

  • pendant 1 an à partir du jour où la mention du divorce est indiquée en marge de l'acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce,

  • de manière illimitée s'il a eu au moins 3 enfants à charge.

Séparation (union libre)

Le concubin séparé conserve ses droits pendant 1 an à partir de la date de rupture de la vie maritale.

Rupture de Pacs

Le partenaire de Pacs séparé conserve ses droits pendant 1 an à partir de la date de rupture du Pacs.

Décès de l'assuré social

L'ayant droit de l'assuré social décédé conserve ses droits :

  • pendant 1 an à partir de la date du décès,

  • de manière illimitée s'il a eu au moins 3 enfants à charge.

Autres situations

L'ayant droit conserve ses droits pendant 1 an à partir de la date à laquelle il ne remplit plus les conditions pour être ayant droit. Après cette période d'1 an, s'il ne bénéficie d'aucune protection sociale, il peut demander à bénéficier de la couverture médicale universelle (CMU)

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Ouvert du lundi au vendredi.

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Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

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Références

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Pour en savoir plus

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Sites internet publics

  • - www.ameli.fr

    - [Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)]
Mis à jour le 11 février 2014 par direction de l'information légale et administrative (premier ministre) Informations fournies sans garantie d'exactitude par le portail service-public.fr