La Loi du 2 janvier 2002 rénovant le code de l'action sociale et des familles (CASF) a introduit l'obligation pour les établissements du social et médico-social de constituer un dossier usager unique.
Dans ce dossier usager doit se trouver l'ensemble des informations qui concernent l'usager, lequel bénéficie du droit de consulter son dossier selon certaines conditions d'accès.
Le contenu du dossier usager
Le dossier usager est un outil nécessaire à la conception, la conduite et l'évaluation des actions (activités et prestations) menées par un établissement du social ou médico-social. Il recueille toutes les données et écrits professionnels utiles pour rendre compte de la situation et de la problématique d'un usager afin de faciliter la compréhension, l'émergence d'un diagnostic, la conception de propositions et de plans d'action, et leur évaluation. On distingue généralement :
- Le volet administratif : contrats et documents constitués lors de l'admission (contrat de séjour, document individuel de prise en charge, fiche de renseignements, jugement de tutelle, relevés de décisions d'orientation, autorisations écrites de parents ou tuteurs, courriers administratifs, documents spécifiques liés à l'histoire de l'usager etc.)
- Le volet technique : comptes-rendus et synthèses des réunions, projet individuel, évaluations, courriers échangés avec l'usager et les familles etc. - (Article L.311-3 du Code de l'Action Sociale et des Familles)
Le contenu du dossier dans un logiciel informatisé devra retracer dans le détail les différents volets de la prise en charge de l'usager : administratif, famille, formation, ...
Dossier usager papier et informatisé
Un dossier centralisé informatisé permet de créer un espace de travail commun, de rassembler toutes les données à un même endroit tout en garantissant aux intervenants un accès permanent (disponibilité 24h/24) et sécurisé. Les copies deviennent inutiles, les impressions sont faites seulement pour un besoin immédiat (réunions, consultations) puis détruites. Selon des modalités strictes de contrôle à définir, l'accès à distance (domicile, réunions externes) deviennent possibles. Néanmoins, l'informatisation du dossier ne peut aboutir à la disparition du dossier papier amené à contenir pour le moins les documents officiels originaux (ordonnance, courrier, etc.). La généralisation de la numérisation de ces documents est difficilement envisageable. Il faut donc établir une procédure de coexistence entre dossier informatisé et dossier papier afin d'éviter les écueils du doublon d'information. Le législateur prône certes une unicité du dossier mais cette volonté cible en fait la non utilisation d'un dossier professionnel et d'un dossier usager distincts. Nous recommandons :
- La saisie dans le dossier informatisé des données utiles au quotidien à la conception, la conduite et l'évaluation des actions.
- Le dossier informatisé référence les documents format papier existants en précisant leur localisation dans l'établissement.
- L'archivage des documents originaux dans le dossier papier c'est-à-dire l'ensemble des documents officiels ou leurs copies, certifiées conformes (ordonnances, autorisations parentales, diplômes, relevés de notes, etc.).
Ce qui n'est pas dans le dossier usager
Le dossier usager doit être clairement distingué des notes, brouillons, cahier de liaison ou de transmission. Les documents de type cahier de liaison, ou notes « volantes » n'ont pas vocation à être conservés et ont un intérêt temporaire, pour une circulation d'informations conjoncturelles. Si un événement prend du sens au regard du projet personnalisé, alors il est repris dans le dossier usager. Les écrits intermédiaires des professionnels, tels que les brouillons ou notes ont également vocation à être détruits (s'ils sont conservés à des fins d'étude, ils sont anonymisés). Chaque établissement devra tenir des règles explicites pour les notes personnelles (provisoires, non partagées, non réutilisables) à détruire régulièrement. Seul le document finalisé est intégré au dossier. Ces documents peuvent être consultés dans le cadre d'un contrôle ou d'une procédure judiciaire.
La consultation du dossier usager
Les obligations s'appuient sur des lois ou des textes réglementaires : loi de 1978 (communication par tout organisme de service public des documents administratifs sur un usager, s'il en formule la demande), et son pendant pour les dossiers informatisés (loi Informatique et Libertés de 1979), loi du 2 janvier 2002, décret du 15 mars 2002 pour les dossiers judiciaires (en assistance éducative, lecture directe de son dossier par l'usager ou ses représentants, au greffe du Juge des Enfants). Chaque établissement doit lui-même définir et gérer cette procédure de consultation. Les règles de consultation doivent être inscrites dans le règlement de fonctionnement communiqué aux usagers et après avoir recueilli l'avis du Conseil de la Vie Sociale. Suite à validation d'une demande de consultation, nous recommandons l'impression intégrale du dossier informatisé et sa combinaison avec le dossier papier.
Il peut arriver que les données contenues dans un dossier soient susceptibles de perturber l'usager, voire d'aggraver son état. C'est la raison pour laquelle l'arrêté du 8 septembre 2003 prévoit que « la communication des informations ou des documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la Loi, s'effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative ».
Implication de la consultation du dossier usager
Les éléments du dossier usager (papier ou informatisé) étant susceptibles d'être lus par l'usager, cela induit les professionnels à mettre en oeuvre :
- Des qualités rédactionnelles particulières (précision, neutralité, clarté, lisibilité)
- Une traçabilité des dossiers opérationnelle (modes de classement et d'archivage)
Les établissements seront amenés à développer des normes de bon sens pour l'écriture des écrits des dossiers (comptes-rendus de synthèses, rapports de situation, projets individuels) en tenant compte de la lecture possible de tous les écrits par l'usager. Jugements, interprétations, approximations devraient disparaître.
Les préalables à l'informatisation du dossier
Le dossier étant individualisé, la déclaration auprès de la CNIL est obligatoire et son avis recueilli avant la mise en place de l'informatisation. C'est auprès du responsable du traitement de l'information, clairement identifié, que s'exerce le droit d'accès et de modification des données individualisées. Une réflexion institutionnelle doit être menée dans le cadre du projet d'établissement sur :
- le partage de l'information par les professionnels et plus généralement la sécurisation du système informatisé ;
- le contenu du dossier et le formatage des données (textes, liste à choix multiples, champs obligatoires, etc.)
- l'intégration des données antérieures à l'informatisation ;
- l'archivage des données ;
- la coexistence avec un dossier papier.
